Artigos | Atualizado em 2026
Por Luciano Dozól
Se existe um setor que abrange 100% das pessoas em uma sociedade, esse setor é a saúde. Naturalmente, todos nós, em algum momento, já precisamos contar com um profissional da saúde, seja em atendimentos de emergência, seja em procedimentos eletivos e de rotina.
Nesse contexto, o segmento de saúde suplementar ocupa um papel central. Por outro lado, tão grande quanto a responsabilidade dessas empresas com a vida de milhões de beneficiários são os desafios que envolvem a administração e a sustentabilidade dos planos de saúde.
Os planos de saúde médico-hospitalares registraram, em 2022, um prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões, o pior resultado desde o início da série histórica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), iniciada em 2001. Além disso, a sinistralidade média do setor atingiu 88,5%, o maior patamar dos últimos treze anos.
O alerta estrutural para o setor de saúde suplementar
A partir de 2023 e 2024, o setor passou por ajustes relevantes, incluindo recomposição de preços, maior rigor regulatório e avanços graduais na gestão. Já em 2025, os dados mais recentes indicaram um cenário de leve recuperação, porém ainda desafiador.
A sinistralidade média caiu para a faixa de 81% a 82%, o menor nível desde 2021, e o resultado operacional agregado das operadoras médico-hospitalares voltou ao campo positivo. Ainda assim, as margens seguem pressionadas pelo crescimento contínuo dos custos assistenciais e pela inflação médica (VCMH), que permanece acima da inflação geral da economia.
Observa-se também o crescimento das despesas comerciais e dos custos das unidades próprias de atendimento de forma mais acentuada, considerando o resultado até o terceiro trimestre de 2025. Esse contexto reforça uma constatação importante: a crise de 2022 não foi um evento isolado, mas sim um alerta estrutural para o modelo de gestão das operadoras.
Portanto, diante de um cenário tão complexo, quais caminhos podem garantir a sustentabilidade econômico-financeira da saúde suplementar? Sem dúvida, a resposta passa pela conscientização de profissionais e beneficiários sobre o uso racional dos recursos. No entanto, o ponto central está na profissionalização da gestão, com automação de processos, governança estruturada, gestão de riscos e uso intensivo de dados, exatamente como estabelece a RN 518 da ANS.
Abrindo a boca do jacaré: margem operacional e equilíbrio econômico
Entre gestores de operadoras, é comum a expressão “abrir a boca do jacaré”. Em linhas gerais, a metáfora representa a distância entre receitas e despesas. Quanto maior essa abertura, maior a margem operacional e a capacidade da operadora de manter equilíbrio financeiro, investir e cumprir suas obrigações regulatórias, sempre preservando a qualidade assistencial.
Nesse sentido, torna-se indispensável uma gestão rigorosa dos custos reais dos recursos próprios, como hospitais, clínicas e laboratórios. Para isso, as operadoras precisam adotar práticas voltadas ao monitoramento, controle e otimização dos custos operacionais, garantindo eficiência no uso dos recursos financeiros e maior valor entregue aos pacientes.
Outro ponto crítico é a gestão das despesas administrativas, que devem se manter em torno de até 10% das contraprestações, sendo desejável operar abaixo desse patamar. Dessa forma, para que a “boca do jacaré” possa, de fato, ser aberta, torna-se essencial contar com uma gestão integrada, visual e centralizada, capaz de consolidar controle financeiro, indicadores assistenciais, gestão de riscos, projetos e governança corporativa em um único ambiente.
Apesar disso, muitas operadoras ainda utilizam planilhas como principal ferramenta de controle. Consequentemente, essa prática limita a visão estratégica, dificulta análises tempestivas e aumenta significativamente o risco operacional.
Os fatores que mais impactam a abertura da boca do jacaré são as contraprestações (receitas) e os custos assistenciais (custos diretos). Nesse sentido, as operadoras precisam identificar contratos deficitários, conforme previsto na RN 518, especialmente no que se refere ao risco de subscrição. Destacam-se, sobretudo, os contratos empresariais com mais de 30 vidas, nos quais a cláusula de sinistralidade se torna determinante para o reajuste. Sem dados confiáveis e análise contínua, essas distorções costumam ser percebidas tarde demais.
RN 518: governança, riscos e controles como obrigação regulatória
A RN 518 representa um marco regulatório. Ela exige a implementação formal de Governança Corporativa, Gestão de Riscos, Controles Internos e Auditoria. Ou seja, trata-se de uma obrigação regulatória, e não apenas de uma boa prática de mercado.
Nesse sentido, a norma estabelece, entre outros pontos:
- Estrutura clara de governança e segregação de funções
- Mapeamento, mensuração e monitoramento contínuo dos riscos
- Capital regulatório baseado em risco
- Processos documentados, auditáveis e rastreáveis
- Capacidade de resposta rápida a desvios operacionais e financeiros
Consequentemente, esses elementos impactam diretamente a sustentabilidade do negócio e indicadores regulatórios relevantes, como o IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar). Em um cenário como o de 2025, no qual o setor voltou a apresentar resultados positivos, porém de forma desigual entre operadoras, a governança deixou de ser apenas um requisito regulatório e passou a ser um fator de diferenciação competitiva.
Tecnologia, dados e LGPD: riscos que vão além do financeiro
Diante do volume e da complexidade de dados gerados por uma operadora de planos de saúde, ações efetivas só são possíveis com tecnologia adequada e automação de processos. Atualmente, planilhas isoladas já não atendem à complexidade do negócio.
Além da ineficiência operacional, esse modelo expõe a operadora a riscos relevantes relacionados à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Vazamentos podem ocorrer não apenas por ações mal-intencionadas, mas também por falhas acidentais, ausência de controle de acesso, versionamento inadequado e inexistência de trilhas de auditoria. Em geral, esses são problemas comuns em ambientes baseados em controles manuais.
Do ponto de vista regulatório, esse modelo também não atende às exigências da ANS quanto à implementação efetiva de práticas de governança, gestão de riscos e controles internos.
Da gestão reativa à gestão preditiva
Plataformas especializadas, como o P-POV FP&A, vêm sendo adotadas para estruturar a jornada administrativa. Essas soluções permitem centralizar dados contábeis, financeiros, assistenciais e regulatórios. Isso reduz a dependência de planilhas e aumenta a confiabilidade das informações.
Com o P-POV Analytics, a visão do resultado é ampliada. Ele permite um diagnóstico (Raio X) dos custos assistenciais entre rede própria e credenciada. Assim, identificam-se oportunidades de otimização de custos e atendimento.
A plataforma oferece visão detalhada de todos os atendimentos na rede própria. Ela cobre desde o protocolo de Manchester ao custo de honorários, medicamentos e insumos. Também realiza a análise de perdas por validades e dimensionamento de estoques com análise preditiva. Essas ações são facilitadas pela integração com sistemas como Tasy ou MV.
A Transição para o Value-Based Healthcare
Com recursos de planejamento e painéis em tempo quase real (D-1), a plataforma apoia o monitoramento de pontos críticos. Isso inclui sinistralidade, rentabilidade de contratos e riscos de subscrição. O modelo orientado por dados transforma informações em inteligência acionável para decisões tempestivas.
Outro aspecto essencial é a análise da rentabilidade dos planos e coberturas. Deve-se priorizar a comercialização de produtos com melhor margem de contribuição. Paralelamente, a gestão ativa da carteira de beneficiários tornou-se estratégica.
Em 2025, o número de beneficiários de planos médico-hospitalares ultrapassou 53 milhões. Isso amplia a relevância social da saúde suplementar e a complexidade da gestão. Além disso, a tecnologia é o pilar para a transição do modelo Fee-for-Service para o Value-Based Healthcare. O foco deixa de ser apenas o volume e passa a ser a eficiência e o desfecho clínico.
Modelo na prática: gestão orientada por indicadores
Em uma operadora da região Sudeste que adotou uma plataforma integrada de gestão, o gestor passou a contar com uma visão macro da sustentabilidade do negócio, baseada em indicadores e painéis automatizados.
Com a solução, foi possível identificar os principais pontos de controle (“torneiras”) da operação. A partir disso, esses pontos passaram a ser monitorados continuamente, cada um com indicadores, responsáveis e planos de ação definidos. A apuração mensal possibilitou ajustes rápidos e redução consistente de desperdícios.
A gestão proativa da saúde da carteira de beneficiários segue sendo um grande desafio. Por outro lado, iniciativas simples, bem planejadas e alinhadas aos objetivos estratégicos, como a melhoria da experiência do usuário na jornada de atendimento, frequentemente geram ganhos relevantes e sustentáveis. Esse processo, amplamente adotado na indústria, mostra-se cada vez mais necessário na saúde suplementar.
Sustentabilidade, pessoas e o futuro do setor
Em maio de 2023, a cadeia produtiva da saúde empregava 4,8 milhões de pessoas, sendo cerca de 80% em vínculos formais no setor privado. Em 2025, esse contingente permaneceu elevado. Assim, reforça-se que a sustentabilidade das operadoras também representa uma questão social e estrutural.
Para que beneficiários e profissionais continuem contando com operadoras sólidas, os gestores precisam estar atentos aos indicadores, à governança e à saúde financeira do negócio.
Mais do que nunca, a pergunta deixa de ser apenas retórica:
sua operadora já está preparada para atender às exigências da RN 518, com dados confiáveis, processos automatizados e gestão orientada por risco, ou ainda corre o risco de comprometer sua sustentabilidade com controles manuais e ineficientes?
Portanto, o primeiro passo para a conformidade regulatória e para a perenidade do negócio é claro: diagnóstico estruturado, tecnologia adequada e governança efetiva.
